Policiales Históricos: WRZ La tragedia de LAPA

Casos Históricos 09 de noviembre de 2016 Por
“Desastre aéreo en Aeroparque: 63 muertos; hay sobrevivientes” fue el título de una de las primeras publicaciones del Diario La Nación luego de que el avión con 100 personas a bordo no lograra despegar.
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Miércoles 01 de septiembre de 1999 – Diario La Nación

“Un Boeing 737 de LAPA, con destino a Córdoba y 100 personas a bordo, no logró despegar, cruzó la costanera y se estrelló contra el complejo Punta Carrasco; el piloto está vivo; 40 heridos, con automovilistas y peatones.

En lo que constituye la peor tragedias aérea ocurrida en la Argentina, al menos 63 personas murieron ayer cuando un Boeing 737 de la empresa LAPA, que se dirigía de Aeroparque a Córdoba con 95 pasajeros y 5 tripulantes, cayó sobre la pista mientras intentaba despegar y, tras cruzar la avenida de la costanera, se estrelló e incendió en el complejo Punta Carrasco.

Se estima que el número de heridos asciende a 40, 37 de ellos del avión y 3 transeúntes. En su incontrolable paso el aparato arrastró automóviles estacionados, uno de los cuales fue encontrado dentro del avión con tres cadáveres. Muchos otros vehículos se salvaron al detenerse por el semáforo.

Algunos de los pasajeros lograron escapar de la aeronave en llamas por la puerta trasera, mientras la mayoría fue víctima del fuego cuando intentó salir por la puerta delantera, que no se abrió, según dos sobrevivientes”, continuaba diciendo la nota.

“El vuelo 3142 debía despegar a las 20.36, pero salió con 18 minutos de retraso. Según testimonios que pudo recoger La Nación, esa demora se debió a que técnicos de LAPA revisaron la turbina izquierda del avión, la que se cree que falló al decolar.

El aparato llegó a despegar apenas medio metro en dirección sur cuando se desplomó sobre la pista, dijeron testigos. A más de 250 kilómetros por hora, atravesó las rejas de la aeroestación, bajó el cordón, cruzó la avenida, destrozó el murallón de la Costanera Norte, chocó contra una grúa y frenó su marcha al impactar contra un talud del terreno de práctica de golf que funciona en el complejo recreativo Punta Carrasco.

Medio minuto después del fallido despegue, el avión explotó repleto de combustible. “El piloto, Gustavo Weihel, de 45” años, está internado en la clínica Bazterrica, informó el secretario de Salud local, Héctor Lombardo.

La avenida costanera Rafael Obligado mostraba anoche las huellas de las ruedas de la nave, que en su descontrolada marcha hacia la destrucción arrastró con las alas una parada de colectivos, árboles, dos automóviles estacionados y el alambrado interno de Punta Carrasco.

Al menos tres personas que circulaban por el lugar resultaron heridas. Una de ellas era el cabo primero Diosques, de la Prefectura Naval, que perdió una pierna por el estallido.

La catástrofe es la más sangrienta de las ocurridas dentro del territorio argentino y la segunda en la historia de la aviación nacional, detrás del accidente del 10 de octubre de 1997, cuando un DC 9 de Austral proveniente de Posadas cayó cerca de la localidad uruguaya de Fray Bentos y murieron sus 74 ocupantes.

El presidente Carlos Menem y el jefe de gobierno porteño, Fernando de la Rúa, llegaron al lugar de la tragedia una hora después del hecho.

Ellos, como todos los testigos que estuvieron en la zona, pudieron ver un escenario espeluznante: una turbina destruida en medio de la avenida, trozos de alas dispersos a 100 metros a la redonda mezclados con restos humanos y más de 100 personas trabajando entre el fuego.

La primera atención a los sobrevivientes fue brindada por los socios del club de golf que funciona a metros de donde explotó la nave.

“Tardé un minuto en sacarme el cinto. Me ahogaba y empecé a correr hacia la parte de atrás. Pasé por encima de gente que se quemaba y salí por el tobogán”, relató Fabián Núñez, de 35 años, uno de los sobrevivientes que quedaron ilesos. Habían pasado pocos minutos de la tragedia y el hombre permanecía sentado cerca del lugar de la explosión.

Otro sobreviviente que salió ileso, el campeón de windsurf Jorge García Velasco, dijo anoche que la nave embistió contra un conducto de gas. “Eso ocasionó la tragedia, no hay dudas -señaló-. Cuando miré para atrás vi que mi hermano había salido despedido con asiento y todo. Cayó sobre una turbina. Yo salté por la puerta y allí me reencontré con él.”

Desde el coche

Decenas de automovilistas que pasaban por la avenida Obligado fueron testigos de la explosión. Milagrosamente, el semáforo de acceso a Punta Carrasco estaba en rojo en el momento de la caída del avión, por lo que el tramo de la avenida por la que pasó estaba casi libre. De todos modos, chocó a un Chrysler Neón con tres ocupantes que perecieron carbonizados, según fuentes de la Prefectura. A pocos metros del lugar de la explosión, además del complejo de restaurantes y el campo de golf, funciona una estación de servicio con más de 250.000 litros de combustible.

Según Lombardo, en distintos centros de salud de la ciudad seguían internados hoy más de 30 heridos con pronóstico reservado. El funcionario no aclaró si todos ellos viajaban en el avión. Al menos tres víctimas no precisaron ser hospitalizadas.

Hasta las 2.30 sólo fueron identificados tres muertos: Daniel Serrano, Pablo Ganame y Gustavo Luna, que era intendente electo de la localidad cordobesa de Cruz del Eje.

Más de 150 familiares de los viajeros del vuelo 3142 se juntaron anoche en el aeropuerto de la ciudad de Córdoba para recibir noticias. Hubo escenas de desesperación, mientras cinco psicólogos se acercaron a asistirlos. En Aeroparque, decenas de personas enardecidas reclamaban información sobre las víctimas.

LAPA sólo emitió un escueto comunicado pasada la medianoche, que sólo explicó la hora del accidente.

El Boeing matrícula LV-WRZ, una nave de una antigüedad de 29 años, era alquilado a la firma norteamericana ILFC. La causa está en manos del juez federal Gustavo Literas.

El Aeroparque cerró a las 20.55 de ayer y desde ese momento todos los vuelos de cabotaje fueron desviados a Ezeiza. Hoy seguirá así”, finalizaba la nota.

 

Trayectoria del accidente

 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cf/LAPA_3142_Approximate_flight_path.jpg

 

El caso según el documental Whisky Romeo Zulu

 

Informe de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (Argentina) sobre el vuelo LAPA 3142

DESCRIPCIÓN SINTÉTICA DEL ACCIDENTE:

La noche del accidente, el Comandante arribó, como era usual, una hora antes del despegue al Aeroparque Jorge Newbery con el fin de cumplimentar un vuelo regular de transporte de pasajeros, (LAPA 3142) a bordo del cual se transportarían 95 pasajeros y 5 tripulantes con destino al Aeropuerto Ingeniero Ambrosio Taravella de la ciudad de Córdoba.

Llegó antes que el Copiloto y conversó informalmente con el Despachante de Turno. Comenzaron el acuerdo previo con los demás tripulantes para definir roles y dar el lineamiento y tiempos de la acción a desarrollar (“briefing”), cuando llegó el Copiloto, repasaron las condiciones meteorológicas – que eran buenas – los NOTAMS para el aeropuerto de destino y aeropuertos de alternativa. Ambos pilotos controlaron el plan de vuelo.

Después de ver las buenas condiciones meteorológicas, el Comandante seleccionó SABE – Aeroparque – como aeropuerto de alternativa y decidió sobre el combustible requerido para el vuelo. El Copiloto fue al avión y el Comandante hizo lo propio poco después.

Todo el “briefing” se realizó en alrededor de diez minutos.

No hubo nada inusual durante el “briefing”. No hubo comentarios ni actitudes fuera de lo normal por parte de ninguno de los dos pilotos al escuchar el “briefing”.

Según el despachante, al Comandante se lo veía muy bien y tan enérgico como de costumbre, al Copiloto también se lo veía bien. El Copiloto, la Comisario y las Auxiliares de a Bordo arribaron al avión en primer lugar.

El Copiloto comunicó a uno de los mecánicos que asisten a la aeronave, el total del combustible requerido 8.500 kg, completo en tanques de planos. El mecánico constató la existencia de combustible en el tanque central.

En este caso y porque lo determina la documentación técnica vigente, el combustible debía ser trasvasado a los tanques de los planos. El mecánico comenzó a efectuar esa tarea, cuando llegó el Comandante a la aeronave.

Antes de ingresar a la cabina arrojó al piso el registro técnico de vuelo, demostrando molestia, ratificando esa actitud al cerrar posteriormente de “motu-propio” la llave de trasvase de combustible entre tanque central y de planos, tarea que era realizada en ese preciso momento, por el mecánico asistente de la aeronave del vuelo en cuestión.

Durante los primeros cuatro minutos, en plataforma con la tripulación a bordo, el Comandante, el Copiloto y la Comisario, conversaron de temas triviales, en buenos términos, centrada la atención en cuestiones de índole privada de la Comisario.

Al abandonar ésta la cabina, la conversación cambió de tono y giró a una situación de controversia, sobre el trato mutuo, el Comandante manifestó, ante un reproche del copiloto, que “tenía un momento malo” y el Copiloto respondió que él también tenía un mal día.

Sin que se interrumpiera la conversación y como parte de ésta, comenzó la lectura de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) para la Puesta en Marcha, intercalada con los temas personales que les preocupaban y que los llevaron a equivocarse en su lectura.

Esta situación confusa, donde se entremezclaron las lecturas de las LCP con conversaciones y expresiones ajenas a la función de los tripulantes, persistió durante el “push back”, la puesta en marcha y el rodaje, hasta el momento de iniciar el despegue demorado por otros aviones que lo precedían esperando en cabecera y por tráfico en aproximación y aterrizaje.

Durante esta última espera, los tres fumaban en cabina y su conversación al respecto, pudo ser de dudosa interpretación.

El despegue comenzó por la pista 13 de Aeroparque a las 20:53 hs, la aeronave pese a haber sobrepasado la velocidad de rotación Vr y la de seguridad de despegue V2 no alcanzó a despegar, continuó la carrera, sin control, embistió varios obstáculos e impactó finalmente contra un terraplén.

- Información sobre los hechos. Se deja constancia de todo lo averiguado y constatado como hechos.

- Análisis. Se relacionan los distintos hechos para obtener conclusiones.

- Conclusiones. Se enumeran las conclusiones dejando constancia de los hechos y/o análisis que las fundamentan.

- Causa.

Recomendaciones. Se expresan las recomendaciones que, a criterio de la JIAAC, permitirían prevenir hechos similares, dirigidas a las personas y organismos que podrían ponerlas en prácticas.

Daños sufridos por la aeronave:

Destrucción total.

Otros daños:

Rotura de antena del localizador (LLZ) del Sistema de Aterrizajes por Instrumentos (ILS).

Rotura de la verja perimetral del AD. Daños de importancia en una unidad reguladora de distribución de gas. Daños de importancia en dos máquinas viales. Destrucción total de un automóvil y daños de importancia en otros dos. Rotura del refugio para espera de PAX del transporte automotor y otros daños menores.

Información sobre la aeronave

La aeronave es un Boeing 737-204 C Nº de serie 20389 Matrícula LV-WRZ equipada con dos motores marca Pratt & Whitney Tipo JT8D-9 A encontrándose en la posición Nº 1 el motor Nº de serie P 674434 y en la posición Nº 2 el motor Nº de serie P 687753, con un empuje cada uno de 6583 Kg.

Certificado de aeronavegabilidad Standard categoría Transporte y Formulario 337, ambos con fecha de emisión 18 ENE 99 con intervención de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA).

El mantenimiento aplicado a esta aeronave se ajustó al Programa Nº M58B de la fábrica BOEING, aprobado por la DNA.

Tanto el Mantenimiento Mayor y Mantenimiento de Primera Línea, como la aplicación de Directivas de Aeronavegabilidad, cumplimiento de Boletines de Servicio, aplicación del AGING PROGRAM (Programa de Envejecimiento), conjuntamente con el CPCP (Corrosion Prevention and Control Program) fueron cumplimentados en tiempo y forma, de acuerdo al Programa de Mantenimiento de LAPA SA Nº MJA-A-006.

Información Meteorológica

Datos registrados por la Estación Meteorológica, Aeroparque Aero, al momento de ocurrir el accidente.

Viento: 180º/04 kts

Visibilidad: 10 km

Fenómenos significativos: Ninguno

Nubosidad: Ninguna

Temperatura: 18,3ºC

Temperatura punto de rocío: 6,9ºC

Presión: 1014 hPa

Humedad Relativa: 47 %

CONCLUSIONES:

Hechos definidos (Resultados)

Los pilotos habían cumplido los requerimientos reglamentarios para estar habilitados técnica y psicofísicamente. Su experiencia de vuelo general y en este tipo de aeronave era adecuada a sus funciones (Comandante y Copiloto).

De sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron características de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos, volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del Vuelo 3142.

Ambos pilotos y especialmente el Comandante, tenían problemas personales y familiares no superados al momento del accidente, que influían negativamente sobre su capacidad operativa.

Algunos diálogos dejaron dudas sobre el sentido real de los mismos como la referencia a una acción o sensación mágica, al estar fumando un cigarrillo.

Existía un conocimiento previo entre ambos pilotos y la Comisario de a Bordo que les permitió un tipo especial de conversación sobre temas de carácter privado que desvió sus atenciones de las actividades propias del vuelo.

Como consecuencia de lo expuesto en los párrafos precedentes, el control según las LCP se suspendía mezclándose con conversaciones personales, para luego continuarlo, repitiéndose varias veces esta situación y no completando en ningún caso las LCP.

Aparentemente algunos ítems fueron repetidos de memoria sin efectuar el control correspondiente, por cuanto se enunciaron y se contestaron ítems que no correspondían al equipamiento de la aeronave y también se enunciaron algunos otros que recibieron contestaciones que no les correspondían.

Desde la puesta en marcha hasta el ingreso a pista, no se efectuó la lectura y control de la parte de la LCP denominada “Before Take Off” donde se encuentra el control de flaps para el despegue que en la empresa se efectúa normalmente al abandonar la plataforma.

Cuando abandonó la plataforma el LAPA 3142, el Comandante estaba contando una experiencia de vuelo, que fue interrumpida luego por el permiso de tránsito informado por la TWR, de comentarios sobre la espera para el despegue se pasó a temas particulares, de allí a la comunicación con los pasajeros y nuevamente a temas personales omitiendo la lista “Before Take Off.”

El “briefing” de despegue debió ejecutarse (“execute”) como último ítem de la Lista Antes de la Puesta en Marcha y reverse (“reviewed”) como último ítem de la Lista Antes del Despegue. No se cumplimentó en forma completa en la ejecución de la Lista Antes de la Puesta en Marcha y se omitió junto con la Lista Antes del Despegue.

El Copiloto pudo haber hecho algún signo de detención del despegue y el Comandante lo habría disuadido con la palabra “no” repetida tres veces, estas acciones no pudieron comprobarse.

El Comandante no dejó lugar a dudas, con dos frases sobre el tema, que no se dio cuenta por que sonaba esa alarma. Evidentemente el Copiloto tampoco se dio cuenta, porque no hizo comentario alguno al respecto y luego se limitó a informar “80 nudos”.

Se llegó a la velocidad de rotación y al rotar la aeronave para alcanzar la actitud de despegue, dejó de sonar la alarma de configuración por la sustentación alcanzada y comenzó la vibración de comandos y sonido del “stick shaker”, indicación previa a la pérdida de sustentación.

Se redujeron los motores, posiblemente se intentó sacar reversores, se aplicaron frenos de ruedas, pero no se sacaron los frenos de aire.

Al salir de pista los reversores de flujo de los motores podrían haber estado extendidos. No se pudo saber fehacientemente el manejo de los reversores y el lugar preciso en el que se bajó la nariz, pero quedó claro que se guardaron los reversores o continuaron adentro, permaneciendo adentro los frenos de aire.

El avión impactó sucesivamente la antena del ILS, la reja perimetral, un refugio para parada de ómnibus, dos automóviles, una construcción pequeña correspondiente a un reductor de presión de gas, dos máquinas excavadoras y un terraplén donde se detuvo.

Comenzó un incendio al arrollar uno de los automóviles que fue arrastrado bajo el fuselaje, que se expandió rápidamente al romperse las alas del avión, volcarse el combustible y al encenderse dos escapes de gas provenientes de cañerías rotas en un regulador de presión.

La categorización y traslado de las víctimas a los establecimientos hospitalarios fue realizada por el SAME con gran eficiencia.

El SAME implementó durante las primeras horas después del accidente, un operativo de atención médica y psicológica a los familiares y amigos de las víctimas.

La evacuación se efectuó por una de las puertas traseras (izquierda) y por roturas del fuselaje en la parte delantera. Al extenderse el incendio no fue posible abandonar el avión ni prestar ayuda desde el exterior.

La no extensión de flaps fue comprobada por la posición de los actuadores hallados entre los restos, por la grabación del registrador de datos de vuelo que incluye ese parámetro, por la condición de las lámparas de los indicadores luminosos en cabina, por la posición de la palanca de accionamiento de flaps en cabina y por la alarma de configuración que sonaba en la grabación de voces en cabina.

El funcionamiento normal de los motores fue comprobado por el registro de empuje (EPR) del registrador de datos de vuelo, por la performance normal del avión y por la inspección interna efectuada luego del accidente.

En este tipo de avión, la prueba que hubiera permitido al piloto escuchar la alarma de configuración en tierra (sonido intermitente) comprende una serie de pasos del personal en tierra y en cabina. Este tipo de “test” solamente es llevado a cabo por personal de mantenimiento en la Inspección A, cada 125 hs de vuelo.

La alarma de configuración para despegue es estudiada en los cursos teóricos como parte de los sistemas del avión y como parte de la operación del avión. Está además incluida en el Manual de Operaciones de la aeronave. No está incluida como ítem especial o controlable en el simulador y/o en las prácticas de vuelo de manera que pueden transcurrir lapsos prolongados de tiempo, sin que escuchen ese tipo de sonido intermitente, en cambio sí escuchan frecuentemente la misma alarma, pero en forma continua al reducir empuje en vuelo con el tren de aterrizaje arriba.

Todos los restos y elementos posibles de controlar fueron revisados por personal técnico y colocados en un hangar de Aeroparque donde se los distribuyó en las posiciones relativas correspondientes a un avión armado.

No hubo falla de material que contribuyera como causal del accidente. La revisión de la documentación de mantenimiento del avión permite concluir que éste se realizaba de acuerdo a las especificaciones del fabricante y a las normas y reglamentaciones de la autoridad aeronáutica. El combustible cargado era apto.

Los estándares de control de la Autoridad Aeronáutica Argentina, INMAE, sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países mas avanzados en aviación, al igual que su periodicidad, seis meses para pilotos TLA y en general un año para las otras licencias de personal de a bordo.

La Empresa LAPA es una de las que con mayor intensidad y medios respondió a las directivas del Comando de Regiones Aéreas, sobre la implementación de los cursos de gerenciamiento de los recursos de la tripulación CRM extendiéndolos a Auxiliares de a Bordo y Despachantes.

Es opinión del INMAE y generalizada a nivel mundial, que los exámenes tipo test psicológicos y entrevistas psiquiátricas efectuados por las autoridades aeronáuticas en forma periódica, no son suficientes para evaluar a fondo el perfil y condición psicológica de los pilotos, excepto desde un punto de vista estrictamente aptitudinal, es decir, para el INMAE, según sus últimos exámenes los pilotos del vuelo 3142 se hallaban psicológicamente aptos para desempeñar su función.

Existen situaciones particulares, en cada empresa dadas por las condiciones de trabajo y de cada persona y en sus ambientes de amigos y familiares, que los pilotos tratarían de disimular en sus exámenes periódicos ante la autoridad aeronáutica, si consideran que ello puede afectar su continuidad en el trabajo. Estas situaciones entonces, solo podrían ser detectadas por aquéllos que comparten el ambiente de trabajo y el ambiente familiar o personal. Para determinarlas sería necesario contar con testimonios relatados por personas pertenecientes al entorno familiar, social y laboral.

Los cursos de CRM guiados exclusivamente por personal preparado al efecto para desempeñarse como instructores de dichos cursos, proporcionan resultados que quedan exclusivamente a cargo de los propios participantes y se pierde la oportunidad de profundizar en conceptos y detectar evidencias de comportamiento que sólo los profesionales, especialmente preparados para ello, están en capacidad de lograr, si participan de los grupos.

La empresa LAPA había implementado hacía, aproximadamente, dos años, un examen psicológico de ingreso para los pilotos nuevos, que había cumplido el Copiloto. El Comandante no lo había cumplido por haber entrado antes a la compañía.

La situación familiar del Comandante era conocida en el ambiente de trabajo, pero no fue objeto de atención especial posiblemente por ser en el ambiente social a nivel mundial un problema común que ciertas costumbres y tipos de actividades incrementan. Además, por ser la del Comandante una personalidad muy sociable y extrovertida, que escondía bajo esa máscara sus problemas personales y familiares, ante quienes no eran de su absoluta confianza como aparentemente lo era el Copiloto.

Tanto la autoridad aeronáutica como las empresas de transporte aéreo, pueden mejorar sus controles psiquiátricos propios mediante el intercambio de información.

La pista de Aeroparque cumple las normas de OACI y una gran parte de las recomendaciones indicadas en el Anexo 14. En este accidente no fue factor causal. Es necesario mejorar sus condiciones para lograr el cumplimiento de las recomendaciones que faltan completar y consecuentemente mejorar la seguridad de las operaciones. Las recomendaciones no cumplimentadas se encuentran notificadas en la Documentación de Información Aeronáutica.

Las instalaciones ubicadas por debajo de las superficies de aproximación, construidas muy próximas a la pista y que pueden incrementar los daños personales en caso de accidentes, han sido desalentadas por la Autoridad Aeronáutica Argentina, sin poder impedir que se llevaran a cabo.

El despachante del vuelo 3142 efectuaba una distribución de carga y determinación del CG práctica, no aplicable en todos los casos; y desconocía otros métodos con bases técnicas.

La desaceleración rápida de la velocidad de rotación del motor, por la disminución de empuje y el ángulo de cabeceo durante el aborto de despegue, provocó una pérdida en los compresores de alta y baja, principalmente del “motor izquierdo” que se manifestó exteriormente por un ruido fuerte y salida de llamas por la tobera de escape.

Los tripulantes, pilotos y comisario, no dieron cumplimiento a la prohibición de fumar a bordo.

La fraseología y expresiones contenidas en los registros de torre y del avión se alejaron, en algunos casos, del léxico aeronáutico reglamentario, excediendo los apartamientos necesarios aceptables.

En la investigación de este accidente, como en la de otros anteriores a quedado de manifiesto la necesidad de adoptar las acciones que posibiliten el establecimiento de adecuadas relaciones de coordinación entre las actuaciones judiciales, y su finalidad y las actividades de investigación y su finalidad.

CAUSA:

La JIAAC considera como causa inmediata del accidente que la tripulación de vuelo del LAPA 3142 olvidó extender los flaps para iniciar el despegue y desestimó la alarma sonora que avisaba sobre la falta de configuración para esa maniobra.

 

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